2020年9月，曹家洼金矿拟对矿井的2号竖井、3号盲竖井、5号盲竖井进行检修作业（包括3号盲竖井罐道木更换工程），2020年12月1日，曹家洼金矿与温州井巷公司招远办事处签订了《曹家洼金矿2号竖井、3号盲竖井、5号盲竖井检修工程施工合同》，工程范围包括曹家洼金矿3号盲竖井供风管路安装、更换二中以上复合罐道。工程由温州井巷公司7个项目部中的中矿项目部承揽，中矿项目部项目经理组织施工队实施检修作业。

事故直接原因、暴露出的主要问题以及调查处理：

事故直接原因

作业人员在拆除3号盲竖井内-470米上方钢木复合罐道过程中，违规动火作业，气割罐道木上的螺栓及焊接在罐道梁上的工字钢、加固钢板，较长时间内产生大量的高温金属熔渣、残块等持续掉入-505米处梯子间，引燃玻璃钢隔板，在烟囱效应作用下，井筒内的玻璃钢、电线电缆、罐道木等可燃物迅速燃烧，形成火灾。

事故暴露出的主要问题

1.曹家洼金矿未依法落实非煤矿山发包单位安全生产主体责任。

一是日常安全管理不到位。安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实，对3号盲竖井动火作业等级判定为“一般”，未将外来施工人员培训纳入企业统一管理，事故发生后，组织伪造培训记录。

二是外包队伍安全管理混乱。未采用邀请招标方式确定检修项目外包队伍，未按规定审查温州井巷公司相应资质情况，事故发生后，会同温州井巷公司招远办事处，组织伪造检修项目部经理任命书、委托书。

三是工程管理不到位。未向施工队进行工程技术交底；未督促施工队制定应急预案和隐患排查治理措施。

四是动火作业管理缺失。未对井下动火作业作出规定，未办理动火作业许可证，事故发生后，组织伪造动火作业许可证。

五是矿山开采管理混乱。常年超过《采矿许可证》核定生产规模进行生产，未认真采取矿区边界有效封堵措施。

六是应急管理不到位。未针对井下火灾导致有毒有害气体窒息等重点进行演练，火灾发生后现场人员未及时采取有效灭火措施，未佩戴使用自救防护用品。

2.施工队违规实施罐道木更换工程作业。

一是违规承揽矿山施工工程。违规借用温州井巷公司矿山工程施工资质，以温州井巷公司招远办事处名义签订施工合同。

二是未建立安全生产管理基本制度，未配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员实施作业。

三是违规实施动火作业。违规使用无特种作业操作资格的人员实施动火作业，对违规动火作业引发的大量高温熔渣、残块掉落火灾隐患未及时采取有效措施。

3.温州井巷公司未依法落实非煤矿山承包单位安全生产主体责任。

一是温州井巷公司招远办事处违规出借矿山工程施工资质，对施工队管理缺失，未督促施工队制定应急预案和隐患排查治理措施，未督促其执行带班下井制度，未发现并制止其违规动火作业行为等。

二是温州井巷工程公司对招远办事处及项目部疏于管理。以包代管，未发现并制止招远办事处违规出借资质、违规承揽工程等行为，未按规定对驻招远各项目部进行安全检查、安全教育培训及安全考核等。

4.地方政府和有关部门未依法履行职责。

一是招远市夏甸镇党委、政府未依法履行镇办企业管理职责，对曹家洼金矿安全生产工作疏于管理。

二是招远市应急管理局未依法履行非煤矿山安全监管职责，未认真吸取栖霞市五彩龙公司笏山金矿“1•10”爆炸事故教训，开展安全生产大排查大整治活动不深入、不细致；到曹家洼金矿进行执法检查未发现曹家洼金矿存在违法发包施工项目、动火作业管理混乱、安全教育培训不规范等问题。

三是招远市自然资源和规划局落实矿产资源主管部门监管责任不力，对曹家洼金矿因缩小采矿范围变更《采矿许可证》，未对原《矿产资源开发利用方案》适用性存在的问题实行闭环监管，发现曹家洼金矿超过《采矿许可证》核定生产规模进行生产，及“5号盲竖井粉矿回收井、8号盲竖井”现状与《矿产资源开发利用方案》设计不一致，均未采取有效措施予以纠正。

四是招远市工业和信息化局履行黄金行业管理职责不力，未有效指导督促黄金行业加强安全管理。

五是招远市矿业秩序整顿指挥部办公室推进矿业秩序整顿工作不力，监督督促各相关部门履行矿山监管职责不到位。

六是招远市党委、政府未依法履行安全生产属地监管职责，未认真吸取栖霞市五彩龙公司笏山金矿“1•10”爆炸事故教训，落实上级党委、政府关于非煤矿山安全生产监管工作的部署和要求不力，开展安全生产大排查大整治活动不深入、不细致。

事故调查处理情况

本次事故是一起企业违规动火作业引发的较大生产安全责任事故，依规依纪依法对27名相关责任人员追责问责。其中：对招远市曹家洼金矿法定代表人、矿长、温州井巷公司招远办事处实际控制人、3号盲竖井检修工程施工队负责人等10名企业相关责任人，建议依法追究刑事责任；对招远市夏甸镇原镇长、原党委书记，招远市应急管理局原局长，招远市原市长，招远市委书记等17名公职人员给予党纪政务处分和组织处理。

对曹家洼金矿处260万元的罚款，依法暂扣其《安全生产许可证》；对温州井巷公司处70万元的事故罚款；将曹家洼金矿、温州井巷公司纳入安全生产领域失信联合惩戒“黑名单”。对曹家洼金矿法定代表人、矿长、温州井巷公司执行董事、法定代表人分别处上一年年收入40%的罚款，对曹家洼金矿总工程师、安全科科长分别处3万元的事故罚款，对参与伪造有关材料的曹家洼金矿安全科科长、采矿车间副主任、温州井巷公司招远办事处1名聘用人员分别处上一年年收入80%的罚款。

责成招远市委、市政府向烟台市委、市政府作出深刻检查；责成烟台市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

重庆市永川区吊水洞煤矿

“12·4”火灾事故：

违规使用氧气/液化石油气切割水泵吸水管

时间：2020年12月4日

企业：重庆市永川区吊水洞煤业有限公司（简称吊水洞煤矿） 

伤亡情况：23人死亡、1人重伤，直接经济损失2632万元 

煤矿概况 ：

吊水洞煤矿位于重庆市永川区茶山竹海街道办事处安溪村，核定年生产能力12万吨。该矿采用平硐+斜井开拓，划分为+150米和-85米两个水平。矿井主采K2、K8、K13煤层，K13煤层底板岩石裂隙渗出一种油类液体（简称岩层渗出油），岩层渗出油沿巷道水沟汇入-85米水仓。在正常生产时，煤矿安排人员定期收集，用自制储油矿车运输到地面。 

事故直接原因 

胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤设备时，回撤人员在-85米水泵房内违规使用氧气/液化石油气切割水泵吸水管，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。 

事故暴露出的主要问题 

1.存在明显违法违规行为。

一是吊水洞煤矿未完成关闭程序，未遵守《安全生产法》《煤矿安全规程》有关规定；让不具备井下作业条件的胜杰回收公司组织井下设备回撤作业。

二是胜杰回收公司未遵守《安全生产法》、煤炭行业有关规定和国家标准，安全机构不健全，不具备井下作业的资质条件，违规承接回撤作业。 

2.回撤中安全管理不到位。

一是吊水洞煤矿报告回撤方案和措施时，已开始设备回撤工作；回撤方案中没有写明回撤设备由胜杰回收公司组织实施；回撤方案中的设备清单与实际回撤的设备不符；未执行煤矿安全监管部门关于不能外包、不许动火、危险性大的设备不许撤除的要求。

二是在回撤过程中，吊水洞煤矿未认真开展安全检查，未将胜杰回收公司井下回撤的安全生产工作统一协调，对胜杰回收公司大多数回撤人员没有进行安全培训就允许下井作业，放任胜杰回收公司井下违规撤除水泵、动火作业；煤矿安全管理人员收受胜杰回收公司财物。 

3.回撤作业现场管理混乱。

一是胜杰回收公司不具备煤矿井下回撤作业的条件，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备安全生产管理人员；未组建安全生产管理机构，没有满足煤矿井下设备回撤作业需要的煤矿专业技术人员和技能熟练的员工队伍，违规承接吊水洞煤矿井下设备回撤工作。

二是胜杰回收公司违规在井下动火作业，安排未取得焊接与热切割作业证的人员在井下进行气焊切割作业，未对操作人员进行气焊切割设备安全操作等方面的培训，未明确气焊切割操作人员的防火职责，未建立切实可行的安全防火管理制度，在有火灾隐患的情况下实施气焊切割作业。 

4.监管监察部门未履职尽责。

一是茶山竹海街道办事处及其应急办未落实有关加强吊水洞煤矿关闭期间安全监管的要求，得知该矿已经开始回撤井下设备，未采取措施强化监管，未及时发现该矿回撤井下设备期间的违法违规行为，至事故发生时无人到井下现场检查落实情况。

二是永川区能源局接到吊水洞煤矿撤出井下设备的报告后，未采取针对性措施，未检查落实该矿有关回撤设备不能外包、不允许动火、危险性大的设备不许撤除的情况，至事故发生时无人到井下现场检查落实情况。

三是永川区应急管理局对辖区煤矿安全日常监管职责的巡查、考核不够；永川区政府督促区煤矿安全监管部门对吊水洞煤矿申请关闭退出工作履行安全监管职责不够；能源局在牵头推动年生产能力30万吨以下的煤矿分类处置及关闭过程中的程序不细致、责任不明确；重庆市应急管理局、重庆煤监局及其渝中监察分局督促指导永川区煤矿安全监管部门对煤矿关闭退出工作履行日常监管职责不够有效。 

调查处理情况

本次事故对吊水洞煤矿法定代表人、董事长、总经理等11人，胜杰回收公司法定代表人和合伙人2人，共13人被公安机关采取强制措施；重庆市永川区茶山竹海街道办事处吊水洞煤矿驻矿安监员2人立案审查调查，移送司法机关追究刑事责任；对永川区及相关部门等24人进行追责问责。 

对吊水洞煤矿、胜杰回收公司由安全生产监管部门分别处以400万元罚款；对吊水洞煤矿主要负责人、胜杰回收公司及其主要负责人，实施联合惩戒，纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。 

重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿

“9·27”火灾事故：

胶带磨损严重、质量不合格

时间：2020年9月27日

企业：重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿（简称松藻煤矿）

伤亡情况：16人死亡、42人受伤，直接经济损失2501万元